Anévrisme des vaisseaux cérébraux - bombe à retardement

Une maladie rare mais dangereuse, dont on discutera avec diagnostic tardif, est associée à un risque élevé d'invalidité et de décès. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux est une pathologie dans laquelle un ou plusieurs vaisseaux sanguins à l'intérieur du crâne sont endommagés, ce qui menace de se rompre et de saigner.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux - causes

Cette maladie se développe à tout âge mais, dans la plupart des cas, elle est détectée chez des patients âgés de 35 à 60 ans. Dans le même temps, les experts notent une incidence plus élevée chez les femmes. L’anévrisme des vaisseaux cérébraux est le résultat d’une violation de la structure en trois couches de la paroi vasculaire, dans laquelle, en raison de la perte d’élasticité des fibres musculaires des enveloppes médiane et externe, de leur amincissement et de leur étirement, la couche interne fait saillie.

Les conditions préalables à la formation d'anévrismes peuvent servir de modifications vasculaires congénitales, ainsi que de déformations acquises. Les facteurs du premier type (congénitaux) comprennent, par exemple, les malformations artério-veineuses - la tortuosité pathologique des artères avec certaines modifications de la structure anatomique de la paroi vasculaire elle-même. L'anévrisme cérébral acquis peut être associé aux causes principales suivantes:

  • blessures à la tête fermées;
  • l'hypertension;
  • coarctation de l'aorte;
  • lésions infectieuses du tissu cérébral;
  • exposition aux radiations;
  • kystes et tumeurs à l'intérieur de la tête.

La plupart des scientifiques s'accordent pour dire que plusieurs raisons jouent simultanément un rôle dans le développement de la pathologie. En outre, les facteurs défavorables suivants peuvent augmenter le risque de perte de résistance mécanique et d'élasticité des vaisseaux, contribuant à la formation d'un anévrisme:

  • l'obésité;
  • prendre des contraceptifs hormonaux;
  • abus d'alcool;
  • tabagisme.

Anévrisme cérébral - symptômes

Selon la taille, les symptômes de l'anévrisme cérébral peuvent être prononcés ou ne pas être remarqués par le patient. Le tableau clinique est causé par la compression des sites anatomiques situés à côté du bulbe vasculaire et par la perturbation de l'influx nerveux, qui dépend de l'emplacement. Les principales manifestations cliniques sont souvent:

  1. La douleur à la tête - caractérisée par une durée et une intensité différentes, survient souvent de manière paroxystique (dans certains cas, il existe un lien avec une augmentation de la pression). La localisation de la douleur dépend de la zone touchée. Dans ce cas, si le foyer est profond, la douleur est moins intense et, au contraire, les défauts superficiels provoquent une douleur intense.
  2. Troubles du sommeil - une focalisation sur la zone responsable du contrôle du sommeil, de l'insomnie, de la difficulté à s'endormir, de la somnolence diurne, etc. peut survenir.
  3. Nausées, envie de vomir - de tels symptômes sont plus caractéristiques des formations superficielles, ainsi que des grands anévrismes provoquant une augmentation de la pression intracrânienne. La particularité de ces sensations est qu'elles ne sont pas associées à la consommation de nourriture, ne sont pas éliminées par la prise de médicaments, les vomissements n'apportent pas de soulagement.
  4. Déficience visuelle - avec des modifications vasculaires anormales dans la région du nerf optique, une perte partielle ou totale de la vision, un strabisme, une vision double, une vision floue, un «linceul» devant les yeux, etc.
  5. Convulsions - des contractions musculaires incontrôlées peuvent apparaître lorsqu'une partie superficielle du cerveau est comprimée par un renflement important des artères.
  6. Capacités cognitives altérées - mémoire altérée, capacité d'absorber de nouvelles informations, de penser logiquement, de lire, de compter, etc.
  7. Troubles psychologiques - changements fréquents d'humeur émotionnelle, irritabilité, anxiété excessive.
  8. Engourdissement du visage, faiblesse des muscles du visage.

Anévrisme de l'aorte - symptômes

Un anévrisme cérébral affecte parfois les branches de l'aorte, le plus gros vaisseau sanguin du corps. Parmi les manifestations de cette pathologie, les patients notent souvent le malaise oppressif-cambrant dans différentes parties de la tête associé à une augmentation de la pression intracrânienne. Il est également souvent observé des vertiges, ralentissement du pouls, transpiration. Parfois, il y a une légère sensation de picotement dans la tête dans la zone des dommages.

Anévrisme de l'artère cérébrale

La forme de la maladie, dans laquelle le défaut formé ressemble à un sac rempli de sang et se forme à la suite de lésions locales sur l'une des couches vasculaires, est la plus courante. Dans ce cas, une turbulence se forme dans la circulation sanguine, le mouvement du sang ralentit, il existe un risque de formation de caillots sanguins. Les signes d'anévrisme des vaisseaux cérébraux de ce type peuvent ne pas se manifester pendant une longue période, jusqu'à la rupture de la saillie ou de la thrombose.

Anévrisme de l'artère principale du cerveau

Avec la défaite de l'artère principale (basilaire), la douleur est localisée dans la zone occipitale de la tête et du cou. En outre, un anévrisme de l'artère cérébrale provoque des manifestations telles qu'une parésie nerveuse faciale périphérique, une perte auditive unilatérale et un bruit dans l'oreille ressemblant à une bouffée de vent. Depuis l'artère principale alimente le cervelet et le patient en sang, et si l'apport sanguin dans ces zones est insuffisant, des vertiges, une perte auditive et des troubles de la coordination peuvent survenir.

Anévrisme de l'artère carotide du cerveau

Les caractéristiques caractéristiques d'un anévrisme cérébral situé dans l'artère carotide comprennent des manifestations telles que le bruit et les acouphènes, des maux de tête intenses, des vertiges, des problèmes de perception visuelle. Lors de la palpation et de l'inspection en raison de son emplacement superficiel, il se produit un gonflement pulsionnel anormal et perceptible, dans la région duquel il y a une légère douleur.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux - conséquences

L'existence prolongée d'un anévrisme des vaisseaux cérébraux et sa compression des lobes frontaux sont souvent la cause d'une atrophie cérébrale dans cette région. Il en résulte un déclin cognitif croissant et croissant, qui se traduit par des changements de comportement et des caractéristiques personnelles. L'anévrisme du cerveau, symptôme des effets de la compression des tissus qui ne permettent pas de corriger la détérioration de la vision, entraîne des lésions du nerf optique.

Rupture d'anévrisme cérébral

Lors du diagnostic d'un anévrisme vasculaire cérébral, de tout stress émotionnel ou physique, de la hausse de la pression artérielle, les mauvaises habitudes peuvent rapidement provoquer la conséquence la plus dangereuse - la rupture d'une formation vasculaire remplie de sang. En conséquence, une hémorragie se produit dans le tissu cérébral ou dans l’espace intracrânien, le sang commence à exercer une pression sur cette zone, ce qui entraîne la violation de diverses fonctions.

Parfois, la rupture de l'anévrisme des vaisseaux cérébraux en cas de non-intervention d'urgence peut entraîner une issue fatale. Reconnaître le moment de la rupture peut être sur les caractéristiques principales suivantes:

  • mal de tête soudain et grave;
  • se sentir nauséeux;
  • vomissements abondants;
  • perte de conscience

Rupture d'anévrisme cérébral - conséquences

Dans d'autres cas, la rupture d'un anévrisme cérébral peut avoir des conséquences moins pitoyables. Toutefois, après une hémorragie cérébrale, une personne devient souvent invalide. Diagnostiqué avec cette complication peut être:

Traitement de l'anévrisme cérébral

Il est important de savoir que la médecine moderne ne dispose pas de méthodes conservatrices efficaces pour se débarrasser de l'anévrisme cérébral. Par conséquent, lors de l'identification d'une maladie aussi dangereuse, il est préférable de ne pas risquer et de ne faire l'expérience ni de remèdes populaires ni d'aucune autre technologie alternative, souvent proposée non par des médecins, mais par des charlatans. Le traitement efficace de l'anévrisme cérébral ne peut être effectué que par des manipulations chirurgicales.

Dans les cas où la formation vasculaire est petite et ne cause pas de déviations significatives, il est conseillé d'attendre et de voir, ce qui implique des visites régulières chez un neurochirurgien ou un neurologue, un contrôle de la taille de l'anévrisme et un suivi de son "comportement". De plus, des méthodes sont assignées pour minimiser le risque de conséquences dangereuses:

  • normalisation de la pression artérielle;
  • réduire le taux de cholestérol dans le sang;
  • augmentation de l'élasticité artérielle;
  • traitement des pathologies infectieuses;
  • rejet de mauvaises habitudes;
  • rationnement de l'activité physique, etc.

Anévrisme cérébral - opération

Si un anévrisme vasculaire cérébral est détecté, ce qui est souvent diagnostiqué par rayons X, examens tomographiques et angiographie, il est possible d'échapper à ses complications par la chirurgie neurochirurgicale. Le traitement chirurgical dans ce cas est très difficile, il vise à isoler la cavité de l'anévrisme et à l'éliminer de la circulation cérébrale. La chirurgie pour enlever un anévrisme cérébral peut être effectuée de l’une des manières suivantes:

  • occlusion endovasculaire;
  • anévrisme coupant le cou.

Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l'artère cérébrale

Cette méthode est peu invasive et est réalisée sous anesthésie générale. L'embolisation endovasculaire d'un anévrisme de vaisseaux cérébraux implique l'introduction d'un cathéter flexible à travers l'un des vaisseaux distants du cathéter, qui est progressivement avancé vers la zone pathologique sous le contrôle d'un appareil à rayons X. Ensuite, une micro-bobine est insérée à partir du cathéter dans la cavité de l’anévrisme, provoquant l’encrassement et la mort de la formation. L'avantage de cette technique est la possibilité d'accéder à des vaisseaux profonds, même après une rupture d'anévrisme.

Coupure d'anévrisme cérébral

Lorsque l'anévrisme cérébral n'est pas profond ou lorsqu'une intervention urgente est nécessaire après une hémorragie, une opération à ciel ouvert est réalisée. Cette technique consiste à ouvrir le crâne et à isoler la formation de la circulation sanguine en plaçant une pince spéciale en métal sur son cou. Il en résulte une disparition progressive de la cavité de la saillie vasculaire et son remplacement par du tissu conjonctif.

L'opération nécessite un matériel de microchirurgie de haute qualité, un microscope opératoire. Si l'intervention est réalisée après la rupture de l'anévrysme vasculaire cérébral, elle comprend également le drainage de l'hématome intracérébral qui s'est formé et l'élimination du sang dans l'espace sous-arachnoïdien.

Anévrisme cérébral - conséquences après la chirurgie

Même après une intervention chirurgicale réussie, qui élimine l'anévrisme cérébral, les conséquences après la chirurgie peuvent être lointaines. Les complications sont associées à la réaction au médicament anesthésique, aux lésions des parois vasculaires, au retrait incomplet des caillots sanguins, etc. À cet égard, les patients peuvent développer:

  • détérioration de l'apport sanguin au tissu cérébral;
  • thrombose;
  • œdème cérébral;
  • l'émergence d'un nouvel anévrisme;
  • processus d'infection;
  • altération de la parole, de l'audition, de la vision, etc.

Cependant, le risque de chirurgie dans la plupart des cas est justifié. La vie après la coupure de l'anévrisme cérébral, ainsi qu'après la chirurgie endovasculaire, présente certaines limites et recommandations. De nombreux patients ont besoin d'une longue période de rééducation avec un traitement de physiothérapie, de médicaments, d'opérations répétées.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux: causes, signes, conséquences, opération

Parmi les maladies cérébrovasculaires, l’anévrisme peut être considéré comme le plus dangereux. En raison d'une modification de la structure du vaisseau, celui-ci perd son élasticité, ce qui peut provoquer une rupture avec hémorragie dans la région sous-arachnoïdienne ou dans la substance du cerveau. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux entraîne de graves troubles circulatoires, le décès. La tumeur dans le vaisseau se remplit progressivement de sang et grossit. En plus de la rupture de l'anévrisme, le fait de déformer le vaisseau représente également un danger. La zone convexe peut appuyer sur le tissu cérébral, les nerfs.

L'anévrisme a une structure particulière qui détermine le risque élevé de rupture. La structure naturelle à trois couches de l'artère n'est conservée que dans le cou de la formation, cette section est la plus durable. Dans les murs du corps de l'éducation, la membrane élastique est déjà cassée, il y a un manque de couche musculaire. La section la plus amincie de l'anévrisme est le dôme formé par l'intima du vaisseau. Ici, il se brise, provoquant une hémorragie.

Anévrisme cérébral: types

Différence anévrisme du cerveau dans la forme, la taille, le type. Les formations peuvent être en forme de fuseau, sacculaires, latérales, se composer de plusieurs chambres et une. Un anévrisme en forme de fuseau est formé après l'expansion d'une certaine partie de la paroi du vaisseau. Pour l'anévrisme latéral est caractérisé par sa formation sur la paroi du vaisseau.

Les formations géantes sont généralement situées dans la région de la bifurcation, dans l'artère carotide passant par le sinus caverneux, atteignent 25 mm. Petite éducation a une taille allant jusqu'à 3 mm. Le risque d'hémorragie augmente considérablement avec l'augmentation de la taille de l'anévrisme.

Il est de coutume de distinguer deux types principaux de formations dans les vaisseaux cérébraux: artériel et artérioveineux.

Anévrisme artériel

Lorsque les parois des vaisseaux artériels sont gonflées comme une sphère ou un sac, il s'agit d'un anévrisme artériel. Le plus souvent, l'emplacement de ces formations devient le cercle de Willis à la base du crâne. C'est là que les artères sont ramifiées au maximum. Il existe plusieurs formations uniques, géantes et petites.

Anévrisme artérioveineux

Lorsque les vaisseaux veineux du cerveau sont dilatés et forment un enchevêtrement, la formation est un anévrisme artérioveineux. Lors du signalement des vaisseaux veineux et artériels, ce type d'anévrisme peut se développer. Il y a moins de tension artérielle dans les veines que dans les artères. Le sang artériel est libéré sous haute pression dans les veines, ce qui provoque l’élargissement, la déformation et l’apparition d’anévrismes. Le tissu nerveux est comprimé, on observe un apport de sang au cerveau.

Anévrisme de la veine de Galen

Rarement anévrisme de la veine de Galen. Cependant, un tiers des malformations artério-veineuses chez les jeunes enfants et les nouveau-nés sont à l'origine de cette anomalie. Cette éducation est deux fois plus courante chez les garçons. Les projections pour cette maladie sont défavorables - la mort survient dans 90% des cas en bas âge et pendant la période néonatale. Lorsque l'embolisation reste une mortalité élevée - jusqu'à 78%. La symptomatologie est absente chez la moitié des enfants malades. Il peut y avoir des signes d'insuffisance cardiaque, l'hydrocéphalie se développe.

Anévrisme Bagulaire

Un sac de sang rond ressemble visuellement à un anévrisme sacculaire. Il est attaché à la branche des vaisseaux sanguins, l'artère principale avec son cou. Ce type d'anévrisme est le plus commun. Se développe le plus souvent à la base du cerveau. Il survient généralement chez les adultes. Une formation typique a une petite taille, moins de 1 cm. Elle sécrète structurellement le fond, le corps et le cou.

Symptômes de la maladie

Les symptômes de l'anévrisme dépendent en grande partie de la zone du vaisseau où il se trouve. Symptômes de l'anévrisme:

  • Faiblesse;
  • Des nausées;
  • Vision floue;
  • La photophobie;
  • Des vertiges;
  • Trouble de la parole;
  • Problèmes d'audition;
  • Engourdissement d'un côté du corps, visage;
  • Maux de tête;
  • Double yeux.

Il est plus facile d'identifier l'éducation au stade de sa rupture, lorsque les signes sont plus prononcés.

Mal de tête

Une douleur locale à la tête d'intensité différente, qui se répète dans une région, est caractéristique de l'anévrisme cérébral. Avec la défaite de l'artère basilaire, la douleur survient dans une moitié de la tête, lorsque la formation se situe dans l'artère cérébrale postérieure, la douleur apparaît dans le temple, la région occipitale. Pour les anévrismes des artères antéro-connectives et du cerveau antérieur, une douleur intense dans la région orbitale frontale est courante.

Autres signes d'anévrisme

Il y a d'autres signes d'un anévrisme cérébral. Les symptômes suivants sont possibles:

  1. Sifflement âpre dans l'oreille;
  2. Le strabisme est observé;
  3. Perte d'audition unilatérale;
  4. La paupière supérieure est en baisse (phénomène de ptose);
  5. L'élève se dilate;
  6. La vision double apparaît;
  7. Faiblesse soudaine dans les jambes;
  8. La vue est brisée: tout devient boueux, les objets sont déformés;
  9. Parésie du nerf facial de type périphérique;
  10. Les champs de vision sont déformés ou tombent.

En général, les symptômes de l'anévrisme peuvent ressembler aux signes d'un accident vasculaire cérébral, de troubles circulatoires.

Attention! Si même les symptômes individuels de l'anévrisme sont observés, il est nécessaire de consulter immédiatement un médecin. Lorsque l'état est grave, il est important d'appeler immédiatement une ambulance. Traitement opportun, la chirurgie peut faire face à la maladie.

Causes des anévrismes cérébraux

Pour le moment, une théorie complète de l'apparition d'anévrismes est en cours de développement. Cependant, les facteurs qui contribuent au développement des formations sont suffisamment étudiés.

Les anomalies congénitales présentes dans la couche musculaire des artères cérébrales sont la cause la plus grave du développement des anévrismes. Ils apparaissent souvent dans les zones de forte flexion des artères, leurs articulations. Il y a une carence en collagène, provoquant des formations anormales. Ce facteur est héréditaire.

Causer l'apparition d'anévrismes et de troubles hémodynamiques: débit sanguin irrégulier, hypertension artérielle. Cela se manifeste avec la plus grande force dans les zones de ramification des artères. Le flux sanguin est interrompu, exerce une pression sur la paroi du vaisseau déjà déformée, ce qui conduit à son amincissement, sa rupture.

Une maladie génétique causant des dommages vasculaires est un phénomène pathologique lorsque les veines et les artères du cerveau se mêlent, perturbant la circulation sanguine. Des anévrismes et des néoplasmes malins accompagnent la métastase des tumeurs du cou et de la tête. Il convient de noter quelques autres causes d'anévrismes:

  • Fumer;
  • Usage de drogues, en particulier cocaïne;
  • Diverses maladies du système vasculaire dans son ensemble;
  • Athérosclérose;
  • Le cancer;
  • Les infections;
  • Hypertension artérielle;
  • Blessure, blessure à la tête.

Tous ces facteurs compromettent le système circulatoire, les vaisseaux sanguins, contribuent au développement des anévrismes.

Rupture d'anévrisme et ses conséquences

Une rupture d'anévrisme à l'endroit le plus mince conduit à une hémorragie de type sous-arachnoïdien ou à un hématome intracérébral. Le sang peut pénétrer dans les ventricules du cerveau, le tissu cérébral. Dans 100% des cas, le spasme vasculaire se développe. Une hydrocéphalie occlusive aiguë du cerveau est susceptible de se produire lors de la fermeture du tractus cérébro-spinal avec une accumulation de sang dans les ventricules, un œdème cérébral. Le tissu cérébral réagit aux produits de désintégration du sang: la nécrose est caractéristique, de même que l'arrêt du travail des zones cérébrales individuelles.

En cas de rupture d'anévrisme, une paralysie partielle, de graves nausées, des maux de tête et des vomissements surviennent. La conscience est confuse, le patient peut tomber dans le coma. Il existe des convulsions, caractérisées par un ptosis et diverses déficiences visuelles.

Complications après la rupture d'un anévrisme

En raison d'une hémorragie provoquée par la rupture d'un anévrisme, il existe un certain nombre de complications. Il y a angiospasme cérébral, une rupture répétée de l'anévrisme est probable. Peut-être le développement d'une ischémie cérébrale, qui est mortelle dans 17% des cas. Les complications sont similaires à celles d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Dans certains cas, après une rupture d'éducation se développe un syndrome convulsif. Les complications suivantes sont probables.

  1. Syndrome de douleur Après un AVC, des attaques douloureuses d'intensité et de durée variables peuvent se développer. Douleurs palpitantes et lancinantes, les analgésiques atténuent à peine la sensation de chaleur.
  2. Déficience cognitive. Les patients perdent la capacité de traiter les informations externes, de les percevoir. La logique et la clarté de la pensée, de la mémoire et la capacité de planifier, d'apprendre et de prendre des décisions sont perdues.
  3. Troubles psychologiques. La dépression, les sautes d'humeur, l'irritabilité, l'insomnie, l'anxiété sont caractéristiques.
  4. Difficulté à faire ses besoins et à uriner. Les patients ont des difficultés avec la vessie, les intestins, leur vidange.
  5. Déficience visuelle: l'anévrysme de l'artère carotide est caractérisé par une diminution de l'acuité visuelle, une perte de zones du champ visuel, une vision double.
  6. Déglutition difficile ou avec facultés affaiblies. Cette complication peut entraîner des aliments pénétrant dans la trachée et les bronches et non dans l'œsophage. La déshydratation et la constipation sont probables.
  7. Violations de comportement. Caractérisé par une instabilité émotionnelle, une réaction lente, une agression ou une peur.
  8. Troubles de la perception. Le patient n'est pas capable de saisir l'objet, ne comprend pas ce qu'il voit devant lui.
  9. Problèmes d'élocution. Compréhension difficile et reproduction de la parole. Les patients ont du mal à compter, écrire, lire. Cette complication est typique en cas de lésion de l'hémisphère gauche du cerveau (droitiers).
  10. Troubles du mouvement. Il y a la paralysie, la faiblesse, les malades bougent et marchent avec difficulté, la coordination est altérée. Parfois, il y a une hémiplégie - des troubles du mouvement d'un côté du corps.

Après la rupture de l'anévrisme, il est important de commencer le traitement rapidement afin d'organiser correctement la rééducation ultérieure du patient.

Intervention chirurgicale

Dans la plupart des cas, la chirurgie est considérée comme le traitement le plus efficace contre l'anévrisme. Produire des coupures, renforcer les parois des vaisseaux sanguins, violer la perméabilité des vaisseaux sanguins sur le site de la lésion avec des spirales microscopiques spéciales.

Coupure

La coupure est réalisée par chirurgie directe. L'opération est ouverte intracrânienne. L'anévrisme est interrompu par le flux sanguin général, tout en maintenant la perméabilité du porteur et des vaisseaux environnants. Le prélèvement de sang dans tout l'espace sous-arachnoïdien ou le drainage d'un hématome intracérébral est obligatoire.

Cette opération est reconnue en neurochirurgie comme l'une des plus difficiles. Le cou de l'anévrisme doit être immédiatement bloqué. Un accès chirurgical optimal est sélectionné, un équipement de microchirurgie moderne et un microscope opératoire sont utilisés.

Renforcement des parois du navire

Parfois eu recours à la méthode de renforcement des parois de l'anévrisme. La zone touchée est enveloppée d'une gaze chirurgicale, ce qui provoque la formation d'une capsule spéciale à partir du tissu conjonctif. L'inconvénient de cette méthode est sa forte probabilité de saignement postopératoire.

Chirurgie endovasculaire

Méthode désormais populaire de violation ciblée de la perméabilité de l'anévrisme. La partie souhaitée du navire est artificiellement bloquée à l’aide de micro-bobines spéciales. La perméabilité des vaisseaux adjacents est soigneusement étudiée, l'opération est contrôlée par une angiographie. Cette méthode est peu invasive, largement utilisée en Allemagne. L'opération ne nécessite pas une ouverture du crâne, moins traumatisante.

Anévrisme avant et après chirurgie endovasale

Complications postopératoires

Il y a souvent des complications postopératoires. Ils sont généralement associés au développement d'une hypoxie cérébrale, de spasmes vasculaires, en particulier lorsque l'intervention a été réalisée dans la période aiguë d'hémorragie cérébrale. En outre, des complications sont observées lorsque les parois des anévrismes sont endommagées. Dans certains cas, le microspiral perce le mur.

La privation d'oxygène est caractéristique de l'obstruction complète ou partielle du vaisseau porteur de l'anévrisme. Maintenant, grâce aux techniques modernes, l’espace du vaisseau peut être élargi et renforcé artificiellement pour fournir le flux sanguin nécessaire dans des zones strictement définies.

L'issue fatale est probable si l'anévrisme est un géant, s'il est dans une phase de développement difficile. Il est important de commencer le traitement à temps, d’effectuer une intervention chirurgicale sans déclencher la maladie. La mortalité est minime, si la maladie n'a pas eu le temps d'aller au stade aigu, l'opération est directe. Les décès individuels sont probablement dus aux caractéristiques individuelles de l'organisme, qui ne sont pas directement liés à la maladie, à l'opération.

Traitement non chirurgical

Malgré le fait que la méthode principale et radicale de lutte contre la maladie est la chirurgie, un traitement conservateur est également appliqué. Tout d'abord, il est nécessaire d'être constamment sous la surveillance d'un médecin. Chaque patient a besoin d'une approche individuelle, vous devez prendre en compte son état dans son ensemble, toutes les caractéristiques du corps. Cette approche est également importante dans le choix du traitement chirurgical. Divers médicaments sont utilisés pour prévenir la rupture de l'anévrisme, pour améliorer l'état général.

  • Antiémétiques et analgésiques. Ils sont nécessaires pour améliorer l'état du patient.
  • Préparations pour stabiliser la pression artérielle. Le plus important est d’assurer un certain seuil fixe, au-dessus duquel la pression ne sera pas augmentée. La croissance de la pression artérielle peut entraîner une rupture de l'anévrisme, une hémorragie.
  • Médicament anticonvulsivant. Ces médicaments sont également généralement prescrits, car des crises sont susceptibles de se produire.
  • Bloqueurs des canaux calciques. Les préparations préviennent les spasmes cérébraux, stabilisent les vaisseaux sanguins. Il est nécessaire d'utiliser des médicaments pour que le sang n'arrête pas l'accès aux parties du cerveau qui ont souffert du développement de l'anévrisme.

Il est optimal de combiner un traitement conservateur et un traitement chirurgical, car un anévrisme cérébral nécessite une intervention chirurgicale précise pour réduire le risque de rupture et prévenir la mort.

Prévention de l'anévrisme cérébral

Tout d’abord, il faut faire attention au facteur de transmission héréditaire de la maladie, à sa prédisposition. La prévention de l'anévrisme cérébral repose sur le diagnostic rapide de la maladie, la détection des symptômes et l'examen, après quoi un traitement approprié est immédiatement prescrit. La tomographie par résonance magnétique et la tomodensitométrie du cerveau donnent des résultats suffisamment fiables. Également effectuer une angiographie.

Une personne qui soupçonne déjà la présence de cette maladie devrait rester dans un état spécial, non seulement physiquement, mais aussi émotionnellement. Il est important de ne pas trop travailler, d'éviter le surmenage. Il est nécessaire de faire des efforts pour stabiliser constamment le fond émotionnel et non surexcité. Nous devons oublier le stress, les soucis, les vaines offenses et les doutes, nous devons vivre dans le présent et en profiter au quotidien.

Il est important de réduire au minimum les risques d'endommager les vaisseaux sanguins et les blessures à la tête. Il est nécessaire de surveiller constamment la pression artérielle. La détection rapide des saignements préventifs primaires joue un rôle majeur. Ignorer les symptômes d'un anévrisme cérébral ne peut pas - vous devez contacter immédiatement un spécialiste.

Anévrisme de l'artère basilaire

* Score GCS - le nombre de points sur l'échelle de coma de Glasgow.

Ces échelles ont une corrélation assez étroite.

Actuellement, les critères suivants sont utilisés pour la sélection des patients pour une chirurgie au stade aigu de la rupture d'un anévrisme.

• Au stade I-P selon Hupt et Hess, l'opération est indiquée quelle que soit la période qui s'est écoulée après l'hémorragie.

• Au stade PI-IV selon Hupt et Hess, le critère principal pour déterminer les indications de la chirurgie devient un indicateur de la dynamique de l'angiospasme: les patients présentant un spasme modéré ou régressif peuvent être opérés avec un résultat très favorable. Il est conseillé de ne pas opérer des patients dans

Stade IV avec signes d’angiospasme croissant ou prononcé, car le risque de complications menaçant le pronostic vital est plus élevé que le risque d’hémorragies récurrentes.

Le plus difficile à déterminer les indications d'intervention chirurgicale chez les patients de stade III en présence de signes d'angiospasme croissant ou prononcé.

La tactique chirurgicale active chez ces patients semble plus appropriée, mais la question des indications pour la chirurgie doit être abordée en tenant compte de tous les facteurs dans chaque cas particulier.

• Au stade V de Hupt et Hess, l’intervention chirurgicale n’est indiquée que chez les patients présentant un hématome intracérébral de grande taille et qui entraînent une luxation du cerveau. L'opération est réalisée pour des raisons de santé et peut être limitée à l'élimination de l'hématome.

En cas d'hémorragie intraventriculaire massive, l'imposition d'un drainage ventriculaire externe est montrée.

Pour les anévrismes volumineux et géants à évolution pseudotumorale, les indications chirurgicales dépendent du tableau clinique de la maladie, de la localisation et des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. L'âge du patient et la présence de maladies somatiques concomitantes ont également une certaine importance.

Avec des anévrismes occasionnels, il n’existe toujours pas d’opinion claire sur la validité des interventions chirurgicales. On pense qu'il est nécessaire d'opérer des patients présentant des anévrismes de plus de 7 mm. Les indications de la chirurgie sont mieux définies avec une augmentation de l'anévrisme observé et une susceptibilité familiale à l'hémorragie (cas d'hémorragie de l'anévrisme chez des parents proches).

Principes du traitement conservateur des patients atteints d'anévrysme artériel en période préopératoire

Dans la période froide de la maladie, un traitement spécial n'est pas nécessaire avant la chirurgie.

Dans la période aiguë d'hémorragie précédant l'opération, il est nécessaire de respecter un repos strict au lit, un contrôle de la pression artérielle, la composition électrolytique du sang et une dose journalière journalière. Le traitement médicamenteux consiste à utiliser des sédatifs, des analgésiques, si nécessaire - un traitement antihypertenseur et un traitement diurétique léger. Il n'est pas recommandé de prescrire des antifibrinolytiques, car ils n'empêchent pas les hémorragies récurrentes, mais exacerbent l'ischémie cérébrale et contribuent au développement de l'hydrocéphalie résorbée. Le traitement des patients de stade III-V selon Hupt et Hess doit être effectué en unité de soins intensifs ou en unité de soins intensifs. Cathétérisme requis de la veine centrale, surveillance de la pression artérielle (la pression systolique ne doit pas dépasser 1 20-150 mm Hg), fréquence cardiaque, équilibre hydrique et électrolytique, osmolarité sanguine, oxygénation du sang avec correction en temps utile des violations. Si la respiration est insuffisante, le patient doit être transféré à IBL. Dans un certain nombre de cliniques, les patients gravement atteints sont installés dans un transducteur ventriculaire ou sous-dural afin de surveiller la pression intracrânienne et de réaliser de manière adéquate le traitement de la déshydratation (mannitol). Pour prévenir l'angiospasme, les bloqueurs des canaux calciques (nimodipine) sont prescrits sous forme de perfusion continue ou de comprimés. Les médicaments sont plus efficaces si vous commencez à les appliquer avant le développement du vasospasme. Avec un spasme déjà développé, les bloqueurs des canaux calciques ne l'éliminent pas, mais l'issue de la maladie est un peu meilleure, ce qui peut être dû à leur effet neuroprotecteur. Lors de la nomination de bloqueurs de calcium doivent être conscients qu'ils peuvent conduire à une réduction significative de la pression artérielle, surtout lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse.

Anesthésie

Les interventions chirurgicales directes pour les anévrismes sont effectuées sous anesthésie générale.

Préparation préopératoire

Lors de l'évaluation d'un patient avant une intervention chirurgicale, une attention particulière doit être accordée à l'état du métabolisme hydrique et électrolytique, au niveau et à la stabilité de la pression artérielle, au volume sanguin circulant, à l'hyperthermie, au niveau de pression intracrânienne et à la présence de spasmes des artères basales du cerveau.

Une hypovolémie au stade aigu de l’hémorragie méningée est notée dans près de 50% des cas, le plus souvent chez les patients au stade IV-V sur les échelles de Hunt et de Hess. Une diminution du volume sanguin circulant contribue au développement ou à l'aggravation de l'ischémie cérébrale. La reconstitution du volume sanguin circulant est réalisée avec des solutions de cristalloïdes et de colloïdes. Les critères pour un volume de sang circulant acceptable sont la pression veineuse centrale d’au moins 6 à 7 cm et l’hématocrite à 30%.

Chez 50 à 100% des patients en phase aiguë de rupture d'anévrysme, les modifications de l'ECG (dépression T du négatif et segment ST plus souvent négative) résultent de la libération de catécholamines au cours de la période aiguë d'hémorragie méningée. Elles ne sont pas associées à un risque accru de complications peropératoires. raison pour annuler l'opération.

L'hypertension artérielle est une indication de correction médicale pour une pression artérielle supérieure à 150-160 mm Hg. Art., Car l'hypertension artérielle peut provoquer une réhémorragie de l'anévrisme. La réduction de la pression artérielle doit être limitée, car une forte diminution peut aggraver l'ischémie cérébrale, en particulier dans les cas d'hypertension intracrânienne et d'angiospasme. Le traitement hypotenseur ne peut être instauré qu’avec la normalisation du volume sanguin circulant. L'utilisation de diurétiques et de médicaments à action prolongée doit être évitée.

Anesthésie

Parmi les méthodes d'anesthésie répandues en Russie, l'association du propofol et du fentanyl est considérée comme la plus optimale pour les opérations d'anévrismes artériels.

Il est également possible de mener des opérations dans des conditions d’algésie neuroleptique.

Les principales tâches de l'anesthésiste au cours de l'opération sont les suivantes.

• Contrôle et correction nécessaire de la pression artérielle - avertissement de son élévation au moment de l'intubation, diminution temporaire, si nécessaire, lors du déclenchement de l'anévrisme ou de l'apparition d'un saignement.

• Création de conditions favorables à l'opération (apportant une relaxation du cerveau dans les limites disponibles).

• Protection du cerveau contre l'ischémie, en particulier dans les cas où il est nécessaire de recourir à un écrêtage temporaire des artères ou à une hypotension artérielle contrôlée.

La surveillance des fonctions principales du corps et de l'état du cerveau est une condition préalable à l'oxymétrie de pouls, à l'ECG à 3 dérivations, à la mesure non invasive et invasive de la capnographie de la pression artérielle, à la diurèse horaire, à la mesure de la température centrale du corps.

Afin d'éviter une forte augmentation de la pression artérielle au cours de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale après la désactivation et 3 minutes avant l'intubation, des doses élevées d'opioïdes (par exemple, le fentanyl 5-10 µg / kg) sont administrées ou une dose inférieure de fentanyl (4 mg / kg) est associée à une perfusion de nitroglycérine. (cette association ne peut être utilisée qu'en l'absence d'hypertension intracrânienne).

Pour assurer une perfusion adéquate du cerveau, la pression artérielle est maintenue à la limite supérieure de la normale. Si la pression artérielle est initialement augmentée à des valeurs modérément élevées (pression artérielle systolique de 150 à 160 mm Hg), elle ne doit pas être réduite. Pendant l'opération, il peut être nécessaire d'abaisser ou d'augmenter fortement la pression artérielle. Pour réduire la tension artérielle, le nitroprussiate de sodium ou la nitroglycérine sont utilisés en perfusion intraveineuse. Ils ont également recours à l'administration en bolus d'anesthésiques à action brève (par exemple, le propofol).

Le plus souvent, une hypotension artérielle contrôlée est indiquée pour la rupture peropératoire de l'anévrisme, lorsqu'il peut être nécessaire de réduire la pression artérielle moyenne à 50 mmHg pendant une courte période. Et même plus bas. Pour augmenter la pression artérielle, utilisez de la phényléphrine, de l'éphédrine et de la dopamine. Ces préparations sont également utilisées pour améliorer le flux sanguin collatéral en cas de coupure vasculaire temporaire (dans ce dernier cas, la pression artérielle systolique est augmentée de 20 à 25 mm Hg).

Pour réduire les traumatismes de rétraction et permettre l'accès à l'anévrisme en cas d'œdème cérébral et d'hypertension intracrânienne, il est nécessaire de garantir la relaxation du cerveau. Ceci est réalisé par le drainage de la liqueur et l'introduction de mannitol. Lors de la ponction lombaire et de la mise en place du drainage, il est impossible de permettre l'élimination simultanée d'un volume important de liquide céphalorachidien, car cela pourrait entraîner une diminution de la pression intracrânienne et la rupture de l'anévrisme. L'installation de drainage lombaire est contre-indiquée dans les hématomes intracérébraux de volume important. Le drainage n'est ouvert que lors de l'ouverture de la dure-mère. Pour réduire la pression intracrânienne, vous pouvez utiliser une solution de mannit à 20% à une dose de 0,5 à 2 g / kg; elle est injectée pendant 30 minutes 1 heure avant d’ouvrir la dure-mère afin de ne pas provoquer de fluctuations significatives de la pression intracrânienne. L'utilisation de mannitol est contre-indiquée dans l'osmolarité supérieure à 320 mosmol / l.

Les méthodes de protection peropératoire du cerveau contre l'ischémie comprennent l'hypothermie modérée (33,5-34 ° C), l'utilisation de barbituriques, le maintien de la pression artérielle à la limite supérieure de la normale et son augmentation de 20-30 mm Hg. sur l'original au moment de la coupure temporaire de l'artère qui porte l'anévrisme.

À la fin de l'opération, le patient est rapidement réveillé. Les patients présentant une affection grave initiale (stade IV-V selon Hunt et Hess), ainsi que des complications au cours de l'opération, sont laissés sous ventilation et transférés à l'unité de soins intensifs.

Accès aux anévrismes

Disponible dans les anévrismes des divisions antérieures du cercle de Tallinn

L'accès aux ptérions le plus répandu, appliqué aux anévrismes soigneusement conçus M. Yasargil. En règle générale, l'accès à Silvius est largement ouvert, ce qui réduit considérablement le besoin de traction cérébrale.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère connective antérieure, l'accès bifrontal O. Pool) et l'approche inter-hémisphérique antérieure O. Suzuki) ont été proposés.

Dans les anévrismes du segment carotide-ophtalmique, l'accès ptérional est complété par la résection des structures osseuses de la base du crâne - processus incliné antérieur et le toit du canal nerveux optique. Dans certains cas, des indications d'accès orbitozygomatique apparaissent.

Disponible dans les anévrismes des divisions postérieures du cercle de Mallisius et du système vertébrobasulaire

Pour aborder les anévrismes des divisions postérieures du cercle de Willis et du tiers supérieur de l'artère basilaire, ainsi que de la ptérionale, utilisez la section temporale avec la dissection de la planche tentoriale, décrite par C h. Drake en 1961

Pour les anévrismes des troisièmes artères basilaires moyenne et proximale, des approches transpyramidales antérieure et postérieure sont utilisées avec résection extradurale des parties correspondantes de la pyramide osseuse temporale.

Les anévrismes des artères vertébrales et de leurs branches sont exposés au moyen d'un accès paramédian ou accès dit latéral extrême (bocal latéral).

Principes généraux de la coupure d'anévrisme

Pour réussir à arrêter l'anévrisme, les conditions importantes suivantes doivent être remplies.

  • Décharge dans toute l'artère sur laquelle l'anévrisme est situé. Cela permet, si nécessaire, d'arrêter temporairement le flux sanguin dans celui-ci en imposant des clips amovibles.
  • L'attribution de l'anévrisme doit commencer par sa partie cervicale, où la paroi de l'anévrisme est plus forte. Dans la plupart des cas, cela suffit pour éteindre l'anévrisme à l'aide d'une pince attachée à son cou.
  • Lors de la dissection des anévrismes, les adhérences environnantes doivent être disséquées de manière aiguë pour éviter la traction et la rupture de l'anévrisme.
  • Lors de l'isolement d'anévrismes immergés dans la médullaire (anévrismes des artères connectives antérieure et cérébrales moyennes), il est conseillé de réséquer la médulla adjacente à l'anévrisme, en maintenant la membrane piale dessus, ce qui permet d'éviter une rupture de l'anévrisme.
  • Lors de l'allocation d'anévrismes à col large ou de configuration complexe, afin de réduire les risques de rupture, il est conseillé de recourir à un clipsage temporaire de l'artère portante.

Coupure temporaire des artères surrénales

Pendant les opérations sur les anévrismes ah, une coupure temporaire des vaisseaux peut être appliquée. C’est la mesure la plus efficace pour prévenir la rupture de l’anévrisme à différents stades de sa libération et lors de l’arrêt du saignement d’un anévrisme rompu. Pour le clipsage temporaire, des clips à ressort souples spéciaux sont utilisés, qui n'endommagent pratiquement pas le mur de l'artère et peuvent être appliqués à plusieurs reprises si nécessaire (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Étapes de l'écrêtage de l'anévrisme en utilisant l'écrêtage temporaire: a - une agrafe temporaire sur l'artère carotide interne; b - un clip de tunnel sur le cou de l'anévrisme, un clip temporaire sur l'artère carotide interne; clip temporaire supprimé.

L'application de cette méthode n'est possible que lors du contrôle de l'état fonctionnel du cerveau par l'enregistrement de l'activité électrique. Si des signes d'ischémie apparaissent dans la zone fournie par un vaisseau clippé, le clamp temporaire doit être retiré et le flux sanguin à travers le vaisseau rétabli. La durée de l'arrêt autorisé du flux sanguin dépend de l'état du flux sanguin collatéral. Il est considéré comme sûr d’arrêter l’artère pour une période maximale de 5 minutes.

Pour couper l'anévrisme, un grand nombre de clips et d'outils pour leur imposition (porte-clips) sont suggérés: clips Yazergil, Suzuki, Drake, etc. (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Instruments chirurgicaux utilisés pour couper les anévrismes: a - porte-pinces pour pistolets; b - clips pour le clipsage temporaire des navires de support; clips "tunnel" permanents; g - clips permanents de différentes configurations; d - microclips permanents; Porte-pince e-pince.

Il s’agit principalement de pinces à ressort en métaux non magnétisables, ce qui permet l’utilisation de l’IRM dans la période postopératoire. Les clips diffèrent par la taille, le degré de courbure et la force de compression. Dans chaque cas, sélectionnez le clip le plus approprié pour désactiver l'anévrisme.

Il est considéré optimal d’éteindre l’anévrisme à l’aide d’une pince fixée au cou directement sur l’artère porteuse.

Pour les anévrismes au cou large, il faut parfois utiliser plusieurs clips (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Trois clips (indiqués par des flèches) sur le corps et le cou du grand anévrisme de l'artère carotide interne.

La taille du col de l'utérus peut être réduite par la coagulation bipolaire. dans certains cas, il est possible d'arrêter le flux sanguin dans l'anévrisme en superposant la pince sur son corps.

Après avoir coupé l'anévrisme, il est conseillé de percer son mur et d'aspirer le sang de sa cavité. Avec un anévrisme effondré, il est plus facile d'évaluer l'efficacité de l'écrêtage et de s'assurer que tous les vaisseaux adjacents à l'anévrisme ont été sauvés. Si nécessaire, la position du clip peut être modifiée.

Au cours de la thrombose de la cavité de l'anévrisme, il est impossible de réaliser un écrêtage efficace tant que le caillot n'est pas retiré. Pour ce faire, arrêtez temporairement le flux sanguin dans l'artère porteuse en imposant des agrafes proximales et distales à l'anévrisme. La cavité de l'anévrisme est ouverte, un thrombus est retiré et un écrêtage de l'anévrisme effondré est effectué.

Autres méthodes d'opérations directes sur l'anévrisme

Certains anévrismes, tels que les anévrismes, qui représentent une expansion diffuse de l'artère, ne peuvent pas être désactivés de la circulation par coupure. Dans ces cas, pour éviter leur rupture, vous pouvez utiliser les méthodes suivantes.

  • Renforcement des parois de l'anévrisme. Habituellement, un morceau de gaze chirurgicale est utilisé à cette fin, dans lequel l'anévrisme est enveloppé. La gaze a provoqué le développement autour de l'anévrisme d'une forte capsule de tissu conjonctif. Un inconvénient sérieux de cette méthode est le risque réel de saignement de l'anévrisme pendant les premiers jours postopératoires.
  • Eteindre une artère anévrismale. La cessation du flux sanguin dans le vaisseau peut être obtenue par un clipsage proximal de l'artère ou par un clipsage des deux côtés de l'anévrisme (opération de piégeage - piégeage). De telles opérations ne peuvent être effectuées que dans la condition d'un flux sanguin collatéral développé, ce qui permet une perfusion cérébrale complète dans le domaine de la vascularisation de l'artère désactivée.

Parfois, afin d'améliorer les conditions de la circulation collatérale, des opérations supplémentaires sont réalisées: elles créent des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux (branches de l'artère cérébrale moyenne) et les branches de l'artère carotide externe. La technique microchirurgicale moderne permet également de créer des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux, par exemple entre les artères cérébrales antérieures.

Caractéristiques du traitement chirurgical des anévrismes de localisation différente

Anévrisme de l'artère carotide interne et de ses branches

Dans les anévrismes de la carotide et de ses branches, l'accès ptérional est reconnu comme étant le meilleur.

Les anévrismes les plus courants de l'artère carotide interne se situent au site de l'artère communicante postérieure. Dans la plupart des cas, ils ont un cou prononcé, ce qui facilite leur désactivation. Lors de l'application du clip, une attention particulière doit être portée au fait que, conjointement avec l'anévrisme, ne désactivez pas l'artère villeuse antérieure adjacente.

Certaines difficultés sont causées par la désactivation des anévrismes de la carotide sur le site de l'artère orbitale, puisqu'ils peuvent être recouverts du nerf optique diffusé sur l'anévrisme. Dans ces cas, afin de mieux exposer l'artère et l'anévrisme, il est conseillé de réséquer le processus oblique antérieur et de réséquer les parois du canal du nerf optique.

Dans les anévrismes de l'artère cérébrale moyenne, souvent situés au niveau du site de division des artères en branches principales, l'opération commence en règle générale par la dissection des divisions initiales de la fissure sylvienne et par la décharge séquentielle de l'artère carotide, puis par les divisions initiales de l'artère cérébrale moyenne.

Une telle séquence est importante car elle permet au patient de couper temporairement l'artère résultante lorsque l'anévrisme se rompt. Les anévrismes déchirés de l'artère cérébrale moyenne s'accompagnent souvent de la formation d'hématomes intracérébraux. Vider un hématome peut aider à détecter et à désactiver l'anévrisme.

Les anévrismes de l'artère connective antérieure se distinguent par une grande variété d'options, en fonction de la relation entre l'anévrisme et l'artère connective antérieure, la symétrie du développement des segments antérieurs du cercle de Willis, la direction de l'anévrisme.

Pour la planification de l'accès (y compris sa partie), il est extrêmement important d'étudier tous ces détails en utilisant les capacités de l'angiographie classique et de l'angiographie par tomodensitométrie. Lorsque vous coupez l'anévrisme, vous devez porter une attention particulière à la sécurité de l'artère de retour Gübner.

Les anévrismes des artères perikallosi appartiennent au groupe des anévrismes relativement rares. Leur caractéristique - la fréquence de formation d'hématomes intracérébraux et en comparaison avec les anévrismes d'une autre localisation - un développement rare de spasme persistant des artères basales. Avec les anévrismes de cette localisation, l'accès inter-hémisphérique avec l'exposition aux stades initiaux du segment de l'artère adductrice est le plus justifié.

Anévrismes du système vertébrobasilaire

Les opérations visant à fermer les anévrismes de ce site sont classées comme les plus complexes sur le plan technique.

Le groupe principal comprend les anévrismes de la fourche de l'artère basilaire. Pour accéder aux anévrismes de cette localisation, 2 approches principales sont utilisées - transitoire pterional et subvisual.

Dans l'approche ptérionale, au stade initial, la préparation des sections à 6 cavités de la fissure sylvienne est réalisée avec la libération du segment supraclinoïde de l'artère carotide interne. Le chirurgien avance à la fourche de l'artère basilaire en suivant l'artère communicante postérieure et le nerf oculomoteur (ce dernier, situé à la sortie du tronc cérébral, est situé entre les premières sections de l'artère cérébrale postérieure et de l'artère cérébelleuse supérieure).

En cas de faible bifurcation de l'artère principale, il peut être nécessaire de réséquer le processus oblique postérieur.

Le moment le plus crucial de l'opération - la sélection du col de l'anévrisme et l'imposition de clips. Il est extrêmement important que, conjointement avec l'anévrisme, les artères perforantes s'étendant à partir de la surface ventrale postérieure des sections initiales des artères cérébrales postérieures ne soient pas coupées. La plus grande des artères perforantes est striothalamique. Ses lésions peuvent entraîner des complications pouvant être fatales.

Les artères de perforation peuvent s'emboîter étroitement et même croître avec le mur de l'anévrisme. Dans les cas difficiles, afin de créer les conditions d'une dissection plus approfondie, il est justifié de couper temporairement le tronc de l'artère principale.

Le neurochirurgien canadien Charles Drake, qui possédait la plus grande expérience dans le traitement des anévrismes du système vertébrobasilaire, a développé une approche sous-dédiée permettant de disséquer la lame tentorielle afin d'exposer les anévrismes de la fourche et du tiers supérieur de l'artère principale. Ces dernières années, un certain nombre d'approches basales avec résection de sections individuelles de la pyramide osseuse temporale ont été proposées, ce qui a considérablement élargi les possibilités d'exposition des anévrismes basilaires, des artères vertébrales et de leurs branches.

Les anévrismes de l'artère vertébrale sont le plus souvent localisés au site de décharge de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, beaucoup moins souvent au confluent des artères vertébrales.

La position des anévrismes de la bouche de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure est extrêmement variable, ce qui correspond à la variabilité du recul du vaisseau de l'artère vertébrale.

La tâche principale lors de la fermeture des anévrismes de cette localisation est de préserver le flux sanguin dans l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, car sa fermeture entraîne de graves troubles circulatoires dans le tronc cérébral.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère vertébrale, on utilise généralement l'accès paramédian avec résection partielle du bras de l'atlas.

S'il est impossible de couper le cou de l'anévrisme, effectuez l'opération PROK 'clipsage maximal de l'artère vertébrale au-dessous de la décharge de l'artère cérébelleuse du bas du dos.

Anévrismes larges et géants

L'arrêt des anévrismes larges (> 1 cm de diamètre) et particulièrement géants (> 2,5 cm) est particulièrement difficile en raison de l'absence fréquente du col de l'utérus, du détournement de vaisseaux importants de l'anévrisme sur le plan fonctionnel et de la thrombose fréquente de leur cavité. Tout cela rend la coupure de tels anévrismes difficile et souvent impossible.

La localisation la plus courante de ces anévrismes est la partie infraklinoïde et la partie ophtalmique de l'artère carotide interne. Pour désactiver les anévrismes volumineux et géants, il est souvent nécessaire de désactiver l'artère principale s'il existe des signes fiables de circulation collatérale adéquate.

Couper efficacement de tels anévrismes est souvent impossible sans ouvrir la cavité de l'anévrisme et éliminer les caillots sanguins. Afin de maintenir le flux sanguin dans l'artère porteuse, il est parfois nécessaire de former la lumière du vaisseau à l'aide de pinces tunnel spéciales. En cas d'anévrisme géant de l'artère carotide interne, dans certains cas, la méthode de détourage de l'anévrisme peut être utilisée avec succès dans des conditions d'aspiration de sang provenant de l'anévrisme lui-même et de l'artère carotide. Pour ce faire, un cathéter à double lumière est inséré dans l'artère carotide interne à partir du côté du cou, à travers un canal duquel un ballon est placé dans l'artère carotide pour une occlusion temporaire de sa lumière et à travers l'autre, du sang est aspiré.

Une solution plus simple au problème consiste à éteindre le ballonnet de l'artère carotide interne à proximité de l'anévrisme. En cas d'insuffisance de la circulation collatérale, une anastomose est préalablement créée entre l'artère temporale superficielle et l'une des branches de l'artère cérébrale moyenne.

Dans certaines cliniques pour éteindre des anévrismes géants et difficiles à atteindre, des opérations sont effectuées sur le «cerveau sec» dans des conditions d'hypothermie profonde et de cardioplégie.

Fig. 19-19. Anévrysmes vasculaires cérébraux multiples (indiqués par des flèches): anévrisme paraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, anévrisme supraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, deux anévrismes de l'artère cérébrale moyenne à gauche (angiogramme numérique, projection directe).

Opérations pour plusieurs anévrismes

Les anévrismes multiples sont retrouvés dans environ 30% des cas (Fig. 19-19). La tâche principale est d'identifier l'anévrisme qui a provoqué l'hémorragie.

Il doit être désactivé de la circulation sanguine en premier lieu.

Les possibilités de la chirurgie moderne vous permettent d’éteindre simultanément plusieurs anévrismes d’un même accès s’ils ont une disposition unilatérale.

De plus, avec l'utilisation d'un accès ptérional, il est possible d'éteindre certains anévrismes controlatéraux.

Si l'état du patient le permet, il est conseillé d'éteindre tous les anévrismes simultanément (à partir d'un ou plusieurs accès).

Complications

Complications peropératoires

La rupture peropératoire de l’anévrisme est particulièrement dangereuse au début de l’opération, lorsque le chirurgien est incapable d’exposer l’artère résultante à une coupure temporaire. Cette complication peut rendre impossible la réussite de l'opération. La prévention de la rupture est une gestion anesthésique à part entière et une mise en œuvre techniquement complète de toutes les phases de l'opération. L'une des principales méthodes pour éviter cette complication extrêmement dangereuse consiste à utiliser un clipsage temporaire de l'artère adductrice ou une diminution temporaire de la pression artérielle au moment de la séparation de l'anévrisme.

Éteignez important pour l'approvisionnement en sang aux vaisseaux cérébraux. Cela peut survenir à la suite du clampage de l’artère principale ou de ses branches (y compris les artères perforantes). L'arrêt forcé le plus dangereux des artères lorsqu'il est impossible d'arrêter le saignement d'un anévrisme rompu. La dopplerographie peropératoire peut être utilisée pour le contrôle peropératoire de la perméabilité des artères adjacentes à l'anévrisme.

Si l'artère pénètre dans le clip, celui-ci doit, si possible, être retiré et appliqué de nouveau (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Coupure du col de l'anévrysme paraclinoïde de l'artère carotide interne droite (veA) a - selon le DTC peropératoire, les branches du clip pincent l'artère villeuse antérieure (PVA (indiquée par la flèche); b - après permutation, les clips montrent clairement le lieu de décharge de l'artère villeuse antérieure (indiquée par des arrêts)

Complications postopératoires

Au début de la période postopératoire, les principales complications sont associées à une augmentation de l'angiospasme, de l'ischémie et de l'œdème cérébral chez les patients opérés pendant la période d'hémorragie aiguë (Fig. 19-21), ainsi qu'au développement d'une ischémie lors d'une coupure temporelle prolongée des artères ou de leur fermeture au cours de l'opération.

Fig. 19-21. Des foyers multiples d'ischémie dans les bassins des artères cérébrales antérieure et moyenne en raison d'un angiospasme diffus et prononcé.

Il n'existe actuellement aucune méthode fiable pour prévenir et éliminer l'angiospasme développé. Après la chirurgie, continuer à administrer la nimodipine jusqu'au 10-14e jour après l'hémorragie méningée. Lorsque l'anévrisme est désactivé, vous pouvez commencer la «thérapie 3H», y compris la création d'une hypertension artérielle, d'une hypervolémie et d'une hémodilution. Pour sa mise en œuvre utilisant des vasopresseurs, des solutions cristalloïdes et colloïdales.

Lors de la réalisation d'une "thérapie 3H" ou de ses éléments, vous devez respecter les principes suivants.

  • La thérapie est réalisée dans des conditions de surveillance des principaux indicateurs physiologiques et des indicateurs de l'état du système cérébro-vasculaire. Il est conseillé d'installer un cathéter dans l'artère pulmonaire pour déterminer la pression à l'intérieur de celui-ci afin de prévenir l'œdème pulmonaire.
  • Le "traitement 3H" n'est pas recommandé chez les patients présentant un œdème cérébral grave.
  • La pression artérielle doit être augmentée progressivement, la pression artérielle systolique maximale ne doit pas dépasser 240 mm de mercure et la pression veineuse centrale - de 8 à 12 cm d'eau.
  • Avec l'hémodilution, il est nécessaire de maintenir un hématocrite d'au moins 30 à 35%.
  • Si, selon le TCD, il existe des signes de résolution de l'angiospasme, le traitement doit être arrêté progressivement.

Pour le traitement de l'angiospasme symptomatique, la papavérine peut être administrée par voie intra-artérielle en association avec une angioplastie à ballonnet. Le nombre de patients chez lesquels cette méthode peut être appliquée est d’environ 10% des patients opérés.

Pour le traitement de l'œdème cérébral, on utilise principalement du mannitol, de préférence sous le contrôle de la pression intracrânienne à l'aide d'un capteur.

Pour prévenir et réduire les effets de l’ischémie cérébrale, il est recommandé d’utiliser des antioxydants et des neuroprotecteurs.

La détérioration des patients peut être due au développement retardé de l'hydrocéphalie (Fig. 19-22). Dans de tels cas, il est nécessaire de résoudre le problème de la conduite d'une opération de dérivation sur le système de vente d'alcool.

Fig. 19-22. Hydrocéphalie post-hémorragique.

OPERATIONS ENDOVASCULAIRES

Le traitement endovasculaire des anévrismes était initialement réalisé en remplissant la cavité de l'anévrisme avec un ballon inséré dans celle-ci. Au cours des dernières années, la technique d'occlusion de l'anévrisme à l'aide de microspiraux détachables s'est généralisée. Dans certains cas, avec des anévrismes géants, la méthode d'occlusion proximale d'un vaisseau porteur avec une étude préliminaire du flux sanguin collatéral est utilisée.

Eteindre les anévrismes avec des micro-bobines détachables

Les micro-spirales sont constituées de fil de tungstène ou de platine. Ils ont un diamètre et une longueur différents, qui sont sélectionnés en fonction de la taille de l'anévrisme. La spirale connectée au poussoir est acheminée vers l'anévrisme par l'intermédiaire d'un microcathéter préalablement introduit, dont la position est contrôlée par angiographie. Il existe 2 systèmes de séparation de l'hélice - électrolytique et mécanique.

• Dans le système électrolytique, la bobine est fermement attachée au poussoir et en est séparée après l'installation de l'hélice dans l'anévrisme par voie électrolytique. Dans ce système, avant la séparation du microspiral, vous pouvez modifier sa position ou le remplacer par une spirale de taille différente.

• Dans le système mécanique, l'hélice est reliée au poussoir au moyen d'un dispositif de préhension spécial et est elle-même séparée dans l'anévrisme immédiatement après la sortie du microcathéter.

L'opération est dans la plupart des cas réalisée sous anesthésie locale et algésie neuroleptique. L'anesthésie générale est utilisée chez les patients présentant une agitation psychomotrice.

Le microspiral de la plus grande taille est introduit en premier pour former le cadre I-tiraanurism. Des micro-spirales plus courtes sont introduites pour remplir la partie centrale du sac anévrismal à l'intérieur du squelette formé par la première micro-spirale. Lorsque l'anévrisme est plein, la procédure est terminée (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Désactivation de l'anévrisme de la bifurcation de l'artère principale avec des spirales: a - angiographie vertébrale du côté gauche en projection directe; b - contrôler l'angiographie vertébrale gauche du côté gauche en projection directe (les flèches indiquent les microspiraux dans la cavité de l'anévrisme).

Le microcathéter est retiré lentement de l'anévrisme. L'angiographie de contrôle, qui permet de déterminer l'intégralité de l'arrêt de l'anévrisme, est réalisée directement après l'opération et après 3 à 12 mois.

La condition principale pour l'utilisation de micro-spires, en particulier de systèmes mécaniques, est la présence d'un col étroit, lorsque le rapport de la taille du col et du fond de l'anévrisme est de 1: 2. De manière optimale, la taille du cou ne dépasse pas 4 mm.

L'utilisation de spirales n'est pas recommandée pour les anévrismes petits et géants, ainsi que pour les anévrismes au cou large. L'occlusion endovasale de l'anévrisme est difficile avec un angiospasme grave, en particulier avec des anévrismes de l'artère de connexion antérieure.

Les chirurgies endovasculaires utilisant des microspiraux sont plus appropriées pour les anévrismes, qui sont plus difficiles pour la chirurgie directe, en particulier pour les anévrismes de l’artère principale, chez les patients âgés présentant un statut somatique surchargé, chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, dont l’état ne permet pas une intervention directe (IV). Stade V de Hunt et Hess).

Une occlusion complète de la cavité de l'anévrisme avec des spirales (100%) peut être réalisée chez environ 40% des patients. Dans environ 15% des cas, l’arrêt complet de l’anévrisme représente moins de 95% de son volume.

Des complications

Les complications peropératoires sont associées à la rupture de l'anévrisme pendant l'opération, à la perforation de la paroi de l'anévrisme avec l'hélice, à la thrombo-embolie des branches des artères cérébrales de la cavité de l'anévrisme, à l'occlusion partielle ou complète du vaisseau porteur avec le développement de l'ischémie cérébrale.

Les complications postopératoires immédiatement après la chirurgie sont associées à une augmentation de l'angiospasme et de l'ischémie cérébrale au cours des interventions en période aiguë d'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'ischémie cérébrale consécutives à des complications peropératoires.

À long terme après l'opération, il existe un risque de réhémorragie avec arrêt complet de l'anévrisme. À cet égard, il est recommandé à tous les patients de contrôler l'examen angiographique 6 mois après la chirurgie et, si nécessaire, de réintervenir.

En général, la fréquence des complications lorsque l'anévrisme est désactivé par des spirales est d'environ 10-15%.

Traitement chirurgical des anévrismes

L’issue du traitement des patients atteints d’anévrysmes artériels dépend principalement du stade de développement de la maladie.

Dans les opérations directes en période froide, la mortalité est pratiquement absente.

Les décès et les complications graves entraînant une invalidité sont principalement enregistrés chez les patients présentant des anévrismes de grande taille et des anévrismes géants, ainsi que des anévrismes du bassin vertébrobasilaire.

Lors du traitement des patients en phase aiguë, la mortalité postopératoire dans les meilleures cliniques varie de 10% et la mortalité globale, en tenant compte des patients non opérés en raison du risque élevé, est d'environ 20%. Cependant, ce dernier chiffre est nettement inférieur à la mortalité attendue en l'absence d'intervention chirurgicale.

Parmi les patients survivants, environ 7% restent handicapés et ont besoin de soins constants. Dans le même temps, jusqu'à 80% des patients après une chirurgie peuvent mener une vie indépendante et environ 40% d'entre eux retournent au travail.

La mortalité postopératoire dans les opérations directes et endovasculaires au stade aigu est à peu près la même et le degré d’invalidité est légèrement inférieur lors des interventions endovasculaires.

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